St Geniez Basket: FICHE DE RENSEIGNEMENT

 

 

 

 

 

 

 

 

Nom de l'enfant : Prénom de l'enfant :

 

 

 

 

 

 

 

 

Date de naissance : Lieu :

 

 

 

 

 

 

 

 

Adresse :

 

 

 

 

 

 

 

 

Nom , Prénom du Père :

 

 

 

 

 

 

 

 

Nom , Prénom de la Mère :

 

 

 

 

 

 

 

 

N° de tél domicile : E-mail :

 

 

 

 

 

 

 

 

Portable parents :

Portable perso :

 

 

 

 

 

 

 

 

Profession père :

Profession mère

 

 

 

 

 

 

 

 

Adresse de travail :

Adresse de travail :

 

 

 

 

 

 

 

 

Tél professionnel :

Tél professionnel :

 

Cotisations:

2016/2017

 

 

le club

accepte

les chèques MSA

U7 (2010-2011)

70 €

 

 

 

 

la carte Jeune

U9 à U11

(2009-2006)

80 €

 

 

 

 

les coupons sport (ANCV)

U13 à U15

(2005-2002)

90 €

 

 

 

10€ de moins sur la 2ème licence

U17 à senior

2001, ADULTE Fédé et Loisir)

105 €

 

 

 

 

 

 

 

 

 

vous pouvez échelonner les paiements

 

 

 

 

 

 

 

 

Pièces à fournir

 

Autorisation parentale

 

 

 

● Fiche de renseignement, autorisation

 

Je soussigné(e) , …………………

parentale, autorisation de diffusion des

 

autorise mon enfant…………………… .

photos et demande de licence.

 

à pratiquer le basketball au sein du club de Saint Geniez

 

 

 

 

 

 

 

 

mail obligatoire pour les informations

 

 

 

 

 

● Autorisation d'intervention chirurgicale x2

 

Pour mon enfant et pour le club , je m'engage à assurer trois

 

 

déplacements au cours de la saison 2016/2017.

 

 

 

 

 

J'autorise (1) , je n'autorise pas (1) les organisateurs

 

 

à diffuser les documents photographiques et vidéos sur tous

 

 

les supports du club (calendrier , internet , article de presse, etc...)

 

 

où pourrait figurer mon enfant. J'ai bien noté qu'en cas de refus

 

 

de ma part, mon enfant devra se signaler au photographe et

 

 

sortir du champ pour ne pas apparaître sur les photos.

 

 

 

1 photo individuelle

 

A …………………………...……………….. , le ………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Signature

 

 

A …………………………...……………….. , le ………………………

 

 

(1) : rayer la mention inutile