St Geniez Basket SAISON 2016/2017

 

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE

 

 

Nous soussignés, Monsieur et Madame………………

 

autorisons l’anesthésie de notre fils / fille ………………………………

 

au cas où, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale.

A ………….………… le ……….…………..

Signature

 

 

Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’éducateur

(allergies, traitement en cours, précautions particulières à prendre….)

 

 

 

 

Nom, adresse et N° de téléphone du médecin traitant :

 

 

 

St Geniez Basket SAISON 2016/2017

 

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE

 

 

Nous soussignés, Monsieur et Madame …………………………………………………………………………

 

autorisons l’anesthésie de notre fils / fille ……………………………………………………………………….

 

au cas où, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale.

A ………….………… le ……….…………..

Signature

 

 

Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’éducateur

(allergies, traitement en cours, précautions particulières à prendre….)

 

 

 

 

Nom, adresse et N° de téléphone du médecin traitant :