St Geniez Basket SAISON 2016/2017 |
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AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE |
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Nous soussignés, Monsieur et Madame……………… |
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autorisons l’anesthésie de notre fils / fille ……………………………… |
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au cas où, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. |
A ………….………… le ……….………….. |
Signature |
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Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’éducateur |
(allergies, traitement en cours, précautions particulières à prendre….) |
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Nom, adresse et N° de téléphone du médecin traitant : |
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St Geniez Basket SAISON 2016/2017 |
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AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE |
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Nous soussignés, Monsieur et Madame ………………………………………………………………………… |
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autorisons l’anesthésie de notre fils / fille ………………………………………………………………………. |
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au cas où, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. |
A ………….………… le ……….………….. |
Signature |
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Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’éducateur |
(allergies, traitement en cours, précautions particulières à prendre….) |
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Nom, adresse et N° de téléphone du médecin traitant : |
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